肺癌在很多人的印象里，有个很固化的画像，大多是年纪偏大、长期抽烟的男性，不少还长期处在粉尘作业环境。国内现行的筛查标准，也是顺着这套画像制定的。国家卫健委2024年发布的方案写得很明确，高风险人群要同时满足年龄五十岁以上，再叠加长期吸烟、被动吸烟、慢性肺病、职业暴露或者家族史里任意一项。这套标准逻辑上说得通，吸烟本就是最主要的致癌诱因，可现实收集到的数据，和这套逻辑并不匹配。
钟南山团队2026年发表在《癌症科学进展》的一项研究，把这种矛盾暴露出来。研究覆盖全国十六个省份、二十三家医院，纳入一万多名偶然查出肺结节的受试者，持续随访两到三年。最终结果显示，73.20%的肺癌病例，都落在传统划定的非高危人群当中。简单来讲，按照现行标准判定不用参与筛查的群体，承担了七成以上的肺癌发病负担。
这部分患者的特征和传统认知差别很大。从不吸烟的占71.34%，其中女性非吸烟者占比高达97.1%。女性确诊者中位年龄只有53岁，比男性的55岁还要早两年。71.10%的人存在二手烟暴露经历。她们本身不抽烟，也没有粉尘接触史，按照旧标准根本达不到筛查门槛，肺癌却已经出现。更早的研究数据也指向同一个结论。广医附一院何建行团队在广州开展的“爱肺计划”就发现，如果完全照搬美国NCCN指南的高危标准筛选人群，肺癌漏诊率能达到81%；就算采用国内专家共识相对宽松的标准，漏诊率依旧有44%。
问题根源在哪。现行筛查逻辑建立在“高危人群等于高发人群”这个假设之上，但真实数据显示，非高危人群的肺癌检出率和高危人群差距不大，都处在百分之一点几到二点几区间，差异没有统计学意义。旧标准能够覆盖到的肺癌病例，还不到三成。这不是标准落地执行不到位，而是标准本身和国内肺癌流行病学特点脱节。
中国肺癌发病特征和欧美差异明显。在东亚地区，大约三分之一肺癌患者终生不吸烟，这个比例远高于欧美地区。背后一方面和EGFR突变高发有关，另一方面也受到厨房油烟、二手烟、空气污染这类环境暴露因素影响。上海市胸科医院一名医生分享过一组数据，国内女性非吸烟肺癌患者里，约六成和长期接触厨房油烟相关，每天在油烟环境暴露超过两小时，肺癌风险会明显上升。高温煎炸产生的苯并芘，致癌负荷相当于每天抽十到二十支烟。但这类暴露因素，全都没有列入旧标准的高危因素清单。
相关筛查标准已经开始调整。2025年修订的《中国肺癌低剂量CT筛查指南》，把推荐筛查起始年龄从五十岁下调至四十五岁，高危因素条目里，也新增二手烟或环境油烟吸入史、慢性肺部疾病史等内容。调整方向没问题，但改动幅度是否足够，还存在争议。四十五岁作为起始年龄，依旧要求满足任意一项危险因素；而厨房油烟这种很多国内家庭主妇都会接触的暴露情况，实操层面该怎么量化、判定，指南没有给出足够清晰的执行方案。
更大的难题在于，扩大筛查范围本身存在代价。低剂量CT假阳性率偏高，查出肺结节的人群中，真正需要临床干预的只是很小一部分。有研究披露，实性结节的手术率为15.33%，术后病理确认属于良性病变的占37.21%。也就是说，每三名因为结节接受手术的患者，就有一例本不需要开刀。女性磨玻璃结节普遍惰性生长，让这个难题变得更棘手。查出这类生长缓慢的病灶，切或者继续观察，医生和患者都很难抉择。东亚地区针对不吸烟人群肺癌筛查的相关讨论中，有研究者直接提出，不吸烟群体较高的检出率和良好生存率，更有可能是过度诊断带来的结果，不能直接当作筛查有效的证据。
但这不代表筛查没有价值。同一批研究数据显示，纳入研究的肺癌病例，90.35%处于零到一期，早期检出占比很高。一期肺癌五年生存率在77%到92%区间，发现时间越早，生存率越高。筛查确实能够挽救生命，难点在于精准划定筛查人群，不要让大量低风险人群反复接受不必要的CT检查，同时避免真正存在患病风险的人，被旧标准门槛挡在筛查之外。
钟南山团队给出的是分层评估思路，不再只依靠吸烟史、职业暴露两项指标，把年轻女性群体、磨玻璃或多发结节特征、烹饪油烟、生活环境、家族史等因素合并，做综合风险评估。这个方向是合理的，它承认国内肺癌风险来源是多元的，单纯以吸烟为核心的筛选逻辑，无法匹配真实世界的发病情况。至于这套综合评估模型的具体参数，多少油烟暴露量算作高风险，多大尺寸的磨玻璃结节需要定期随访，这些细节还在完善。
筛查标准的修改，不单单是医学层面的问题。放宽筛查标准，意味着更多人需要做CT，医保资金投入增加，更多结节需要长期随访，伴随而来的还有大量人群的心理焦虑。如果维持原有标准，每年依旧会有一批不吸烟、年纪不算大的女性，直到体检看到肺部结节，才意识到自己也存在患病风险。两条路径都有代价，如何取舍，取决于更在意避免漏诊病例，还是减少对普通人的不必要干扰。钟南山团队的数据，给这个议题提供了新的参考起点，但答案并不是非黑即白。